Perimenopausia

El umbral que no se nombra

Más de dos millones de paraguayas están o estarán en poco  tiempo en edad de atravesar la perimenopausia, una importante transición hormonal que dura hasta 15 años y que el sistema de salud aún no acompaña. Cuatro especialistas dan las claves precisas para comprender el impacto de esta etapa en el bienestar y la economía. 

Por Leticia Ferro Cartes. Dirección de arte: Gabriela García Doldán. Dirección de producción: Camila Riveros. Retratos: Sandra Flecha. 

En Paraguay, casi la mitad de la población está compuesta por mujeres y más de dos millones se encuentran en edad reproductiva, según datos del INE. Es decir, una enorme porción de personas atraviesan o atravesarán una transición hormonal que puede extenderse por 15 años y afecta a todo el cuerpo con síntomas relevantes. La gran mayoría no recibió información al respecto: es uno de los periodos menos comprendidos y afecta al organismo mucho más que el ciclo menstrual, incluso. 

Se llama perimenopausia. Es una etapa de la vida que la medicina tardó décadas en investigar seriamente, que la sociedad convirtió en tabú y que millones de mujeres atraviesan solas, confundiendo sus síntomas con ansiedad, depresión, insomnio o envejecimiento. Para entenderla en profundidad, consultamos a cuatro especialistas.

Un sesgo sistemático

Durante décadas, la investigación médica excluyó a las mujeres de sus estudios clínicos bajo el argumento de que las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual “complicaban” los resultados. Lo que se presentaba como rigor científico era, en realidad, un sesgo: la medicina se construyó principalmente sobre muestreos masculinos y generalizó sus conclusiones a toda la población.

La perimenopausia no fue la excepción, sino una consecuencia más de ese olvido sistemático. Todavía hoy, muchas mujeres llegan a la consulta con años de síntomas a cuestas y un diagnóstico equivocado. Pocas veces alguien les preguntó por sus hormonas o conectó síntomas aparentemente inconexos. El momento tampoco puede seguir siendo ignorado. Paraguay envejece a un ritmo que sus políticas públicas no anticiparon. Según el Instituto Nacional de Estadística, la esperanza de vida pasó de 71 a 73 años entre 2000 y 2020, y seguirá subiendo. La proporción de mayores de 65 creció del 3,7 al 8,6 % entre 1950 y 2022.  

El bono demográfico, esa ventana de oportunidad tan promovida en que la población en edad productiva supera a la dependiente, no es eterno, y el país no está aprovechando el tiempo que le queda. Mientras se debate cómo sostener el sistema de seguridad social y cuidar a una población que vive más años, ignoramos que más de dos millones de mujeres atraviesan o están próximas a atravesar una transición que, sin atención oportuna, tiene consecuencias directas sobre su salud mental, cardiovascular y ósea; su longevidad y su capacidad cognitiva a largo plazo.

Las que hoy no reciben acompañamiento serán, en pocos años, las adultas mayores que el sistema tampoco sabrá cómo atender. 

Una enorme porción de las personas atraviesan o atravesarán una transición hormonal que puede extenderse por 15 años y afecta a todo el cuerpo con síntomas relevantes

Un cambio sistémico 

La perimenopausia no empieza cuando se detiene la menstruación, sino mucho antes, y cuando llega, lo hace casi siempre inadvertidamente. “A partir de los 40 podemos decir que inician los cambios importantes, incluso antes”, explica Karen Díaz, médica ginecóloga especialista en endocrinología y especialista latinoamericana en climaterio y menopausia. 

La médica e investigadora estadounidense Mary Claire Haver, autora de los libros The New Menopause y The New Perimenopause, describe con precisión ese momento en que algo cambia sin que nos demos cuenta de lo que pasa. El cerebro frecuentemente es el primer órgano en registrar que algo es diferente, incluso mucho antes —alrededor de 10 años— que el ciclo menstrual se vuelva irregular.

Aunque la ovulación puede seguir, los niveles hormonales ya no alcanzan los picos de antes. Esa falta de retroalimentación adecuada le indica al cerebro que algo está cambiando y desencadena una cascada de efectos que afectan a todo el cuerpo.

Para entender por qué el cuerpo cambia tan profundamente, hay que ir al principio. “Los ovarios empiezan a declinar en sus funciones”, explica Lida Sosa, presidenta de la Sociedad Paraguaya de Climaterio y Menopausia y médica especialista en ginecología y endocrinología ginecológica.

“No es comer menos, es comer diferente, ser intencional con la calidad y la cantidad, porque nuestro cuerpo necesita nutrientes no solo para tener energía, sino para la producción de hormonas. Si encima le sacamos calorías a un organismo que ya no las está produciendo, no funciona bien”

Antonella Zotti

La señal que indica este declive viene del cerebro: “No  solamente el estrógeno, sino también la progesterona empieza a decaer. Y eso actúa a nivel del cerebro, porque tenemos un eje, el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, y ese descenso hace que la mente reaccione de manera distinta: envía señales a otros órganos, a otras hormonas. Todo en el organismo de la mujer cambia, incluyendo el metabolismo”. 

Los efectos no terminan en los ovarios ni en el cerebro. Haver documenta algo que la medicina tardó décadas en difundir: todos los órganos y tejidos del cuerpo tienen receptores de estrógeno. No es una cuestión reproductiva solamente, va más allá.

La cuestión es sistémica: “[El estrógeno] actúa a nivel muscular, cardiovascular, en todo el metabolismo, en la glucosa, en los lípidos”, indica la doctora Díaz. “Dentro de las neuronas, hacen de conectores. Al disminuir, se enlentece esa conexión neuronal. No solamente podés llegar al Alzheimer, empezás con la niebla mental, que es un síntoma común, y a veces la gente piensa que tiene que ver con el declive cognitivo relativo a la edad. No siempre. Y es tratable, es prevenible”, precisa la profesional.

Los efectos llegan también a las mucosas (que pierden hidratación), a la uretra, a la flora vaginal, a los músculos. Entonces la pérdida hormonal acelera la sarcopenia, la pérdida de masa muscular que en mujeres puede comenzar antes de los 40. El estrógeno, en definitiva, no es una hormona sexual, sino de todo el cuerpo.

Mucho más allá de las hormonas 

Ese cambio sistémico explica por qué los síntomas son tan variados y por qué durante tanto tiempo fueron mal interpretados. Niebla mental, insomnio, irritabilidad, dolor en las articulaciones, aumento de peso concentrado en el abdomen, infecciones recurrentes, sequedad vaginal y pérdida de libido. Haver documenta en su libro algo que muchas mujeres reconocerán: fatiga, irritabilidad aumentada, dificultad para concentrarse o tomar decisiones, sensación de no poder calmarse por dentro y preocupación constante son probablemente algunos de los primeros indicadores de que las hormonas están entrando en la perimenopausia.

Sin embargo, la medicina tiene una larga historia de interpretar indicios en las mujeres como somatización. Es decir, atribuir señales físicas a la angustia psicológica o emocional. En esencia, los médicos han sido condicionados a diagnosticar con un sesgo implícito que implica que los síntomas “están en la cabeza” de las pacientes. 

“La mayoría de las mujeres que llegan al consultorio me dicen que ‘así no más luego tiene que ser’”, detalla Lida Sosa. Ella cuestiona este pensamiento extendido en la sociedad: “Y no. Es una etapa natural, pero no debemos naturalizar los síntomas”.

La doctora Díaz lo pone en perspectiva: “Son cambios totalmente importantes, como los que tuviste en la pubertad, cuando empezó tu eje hormonal femenino, que ahora está decayendo. Antes podíamos decir: ‘Bueno, es así nomás luego, hay que soportar’, pero ahora tenemos medicación y suficiente evidencia científica para no sufrir eso”. 

Parte del problema está en cómo se formaron —y se forman— los profesionales de la salud. Haver es directa: la perimenopausia nunca ha recibido la atención adecuada en los currículos de las escuelas de medicina, hecho que deja a la mayoría de los médicos sin una comprensión básica de esa etapa. ¿El resultado? Pacientes y doctores sufren.

La Sociedad Paraguaya de Menopausia busca paliar esa situación. “Queremos incentivar la formación de médicos especialistas jóvenes y residentes en etapa de formación para que lleguen a la especialidad con conocimiento más sólido sobre el manejo de las mujeres en esta etapa”, afirma la doctora Sosa, su presidente. 

Lo que está en juego no es solo el bienestar inmediato. Los cambios hormonales que comienzan en la perimenopausia afectan a la gran mayoría de órganos y tejidos del cuerpo, señala Haver. Los niveles de LDL (el colesterol más perjudicial para el riesgo de aterosclerosis e infartos) aumentan más de un 18 % en torno a la perimenopausia. “El  estrógeno es protector”, explica Díaz, “y al perder eso, si hablamos de salud cardiovascular, nuestra posibilidad de infarto se iguala a la de los hombres”.

Sosa lo complementa: la caída hormonal también afecta los huesos. “El estrógeno actúa como un policía que regula la entrada y salida de calcio”, afirma. También influye en el sistema nervioso, donde funciona como conector entre neuronas. Sin eso, la conexión se enlentece. Lo que muchas mujeres viven como desorientación o falta de concentración tiene, en muchos casos, una causa tratable.

Atravesar la etapa, no sufrirla 

La buena noticia, coinciden ambas especialistas, es que hay herramientas. “Tenemos que vivirlo, pero no sufrirlo”, dice Sosa, y reafirma que “hay demasiadas alternativas y terapias, no solo las hormonales”. Díaz suma una advertencia y una promesa al mismo tiempo: “No es que con el tratamiento vas a retroceder el tiempo y ser joven otra vez, pero vas a evitar el deterioro de tu calidad de vida y prepararte para la siguiente etapa, para disfrutar tu vida hasta los 80, 90 años sin depender de otra persona”.

Pero para llegar bien a esa etapa, hay que prevenir. “Tenés que preparar tu terreno biológico. Si tu calidad de vida no es buena, tomás alcohol, no dormís bien, tenés sobrepeso y no hacés ejercicio, ¿en qué terreno fértil entran las hormonas a tu cuerpo? Todo está bloqueado por la inflamación”, dice Díaz, y agrega: “Si quiero pasar un climaterio y una menopausia que no alteren mi calidad de vida, debo prepararme. No es ‘tengo 40 y ahora voy a pensar en mi menopausia’. Hay que adelantarse”.

Haver lo enmarca con una idea que recorre todo su libro: informarse no se trata de instalar el miedo, sino de establecer un empoderamiento generacional. Apagar el fuego de los síntomas ahora y construir hábitos que prevengan enfermedades cardíacas, demencia, osteoporosis y sarcopenia más adelante. 

El entorno también importa

“Todo cambia. Hay irritabilidad, el no aguantar lo que antes se aguantaba”, afirma la doctora Díaz. “El entorno debe tener conocimiento para poder apoyarte. Si no, vos sos la bruja, la histérica, la pesada, la loca que se olvida de todo. Eso es importante, educar a las próximas generaciones”, sostiene. Y el poder, como lo resume, siempre empieza por el conocimiento: “Vivimos en una era en la que ya no hay necesidad de sufrir y soportar. Sobre todo para que tu calidad de vida no decaiga con los años”. 

Durante más de 20 años, un solo estudio marcó el rumbo de la medicina en esta área. La Women’s Health Initiative (WHI), de EE. UU., generó pánico en 2002 al asociar la terapia hormonal con el cáncer de mama y las enfermedades cardiovasculares. El problema, explica Díaz, es que había errores de sesgo fundamentales: mujeres mayores con factores de riesgo previos y la misma dosis para todas.

El daño fue tan grande que hace dos años la investigadora principal pidió disculpas a la comunidad médica. Hoy la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. le quitó la etiqueta negra de advertencia. “Sabemos que es protectora cardiovascular, de los huesos y frente al Alzheimer”, resume Sosa.

El preconcepto más extendido sigue siendo que produce cáncer. “No es así cuando las condiciones están dadas”, dice Díaz, y aclara: “Es un traje a la medida de cada mujer”. Para quienes no pueden o no quieren usarla, hay alternativas con evidencia. Lo importante, coinciden ambas, es no resignarse. 

Preparar el terreno: La alimentación y el ejercicio como prevención  

Antonella Zotti lleva varios años acompañando a mujeres en esta etapa de su vida. Como nutricionista especialista en deportes y estética, es enfática en romper preconceptos. “No es comer menos, es comer diferente, ser intencional con la calidad y la cantidad, porque nuestro cuerpo necesita nutrientes no solo para tener energía, sino para la producción de hormonas. Si encima le sacamos calorías a un organismo que ya no las está produciendo, no funciona bien”, precisa.

El error fundamental, dice, es cultural: tiene que ver con las dietas y las restricciones calóricas erróneamente implementadas para perder peso. “El primer instinto cuando subimos unos kilos es dejar de comer, pero a veces no bajás así, sino variando lo que comemos”. En la perimenopausia, eso puede ser especialmente contraproducente. La resistencia a la insulina, uno de los efectos del desajuste hormonal, hace que el cuerpo procese los alimentos de manera distinta. El orden importa. “Siempre hay que empezar con proteínas, grasas y vegetales, y el carbohidrato al final. No se trata de eliminarlos, sino de mejorar la calidad de la alimentación”.

La suplementación en esta etapa entra como complemento, no como un atajo o solución mágica. “Los suplementos no son un medicamento. No significa que los tomás y al día siguiente tenés más músculos. Hay que usarlos por etapas, con un profesional, siempre sobre la base de una buena dieta”, advierte. 

Zotti es clara en algo que va más allá del plato: “La alimentación, el entrenamiento y el descanso están en la misma línea de prioridad. Podés hacer la mejor dieta del mundo y matarte entrenando, pero si no dormís, no sirve”. Agrega que “una persona que se cuida, usa menos medicamentos, le cuesta menos al Estado. Si una mujer piensa en su perimenopausia antes de llegar a la menopausia, va a tener menos fracturas, menos riesgo de ACV y de depresión”. Hay un preconcepto que ella quiere dilucidar: que cuidarse es caro. “Los alimentos más saludables son los más baratos: los vegetales, las legumbres. Comprar un pedazo de pollo en la porción que necesitás es más caro que una empanada al horno, pero te estás ahorrando en medicina”, dice. 

Lo mismo aplica al movimiento. El ejercicio de fuerza es una herramienta de salud ineludible para las mujeres en esta etapa. “No hay forma de ganar masa muscular sin entrenamiento de fuerza, y con la menopausia esa pérdida se acentúa. Tener más masa muscular trae una mejor calidad de vida, más movilidad, te enfermás menos y sos independiente por más tiempo”, explica.

Tres veces por semana de ejercicio de fuerza es su recomendación mínima, a la que suma cardio y Pilates, si hay posibilidad. Zotti es muy clara en que se deben tomar las medidas necesarias para esta etapa: “Podemos tener una buena calidad de vida y sentirnos mejor que a los 20 años. No normalicemos el cansancio, el malestar”. 

El costo del silencio: Una mirada económica  

Verónica Serafini es economista, investigadora del Centro de Análisis y Difusión de la Economía Paraguaya y tiene una trayectoria centrada en género, empleo y políticas públicas. Una de sus investigaciones más recientes, publicada en la revista Paraguay desde las ciencias sociales junto a Ana Rojas Viñales y Claudina Zavattiero, trata de por qué los cuidados importan a lo largo del tiempo y por qué Paraguay no está preparado para lo que viene. Esta investigación es una herramienta crucial para un análisis que conecte esta etapa con algo mucho más amplio: la incapacidad del sistema de pensar en el ciclo de vida completo de las mujeres. 

“El sistema de salud no tiene políticas para mujeres de 40 o 50 años para delante”, dice Serafini, “las políticas que hay están muy centradas en la maternidad y la niñez”. Su artículo lo documenta con precisión: todos los programas institucionales (salud reproductiva, atención prenatal, licencias, entre otros aspectos) se construyeron sobre el supuesto de una mujer en edad fértil con varios hijos.

Ese modelo ya no describe la realidad paraguaya. La tasa de fecundidad cayó de 3,57 hijos por mujer en el 2000 a 2,19 un par de décadas después. Las familias son más pequeñas, las mujeres estudian más (muchas inician su formación superior al dejar de tener hijos a su cuidado) y hoy superan a los hombres en niveles educativos altos. 

Al mismo tiempo, la población envejece a un ritmo que las políticas no anticiparon. “Nos enganchamos con el discurso del bono demográfico y nos estamos olvidando de qué hay después. Esa gente crece y la vida sigue”, subraya la investigadora. 

Los números son contundentes. La población con 65 años y más pasó del 3,7 % al 8,6 % entre 1950 y 2022. El 76 % de las mujeres en Paraguay trabaja sin seguridad social y según la Encuesta sobre Uso del Tiempo, dedican 28,7 horas semanales al trabajo no remunerado, más del doble que los hombres. “La organización social de los cuidados recae principalmente en el sector femenino, lo que limita sus libertades, capacidades y oportunidades”, concluye el estudio. Ignorar la perimenopausia dentro de ese contexto es una omisión con consecuencias económicas concretas. 

Lo que también se invisibiliza es que la peri – menopausia coincide con un momento de mucha potencialidad económica en la vida de las mujeres. “Los hijos ya crecieron y los padres todavía no son muy dependientes. Es una etapa en la que pueden aportar a la economía del hogar y el país, en el pico del desarrollo profesional”, dice Serafini. Muchas retoman sus estudios, emprenden, salen al mercado laboral por primera vez: “Es una etapa que no está en las políticas públicas y podría ser un gran valor”. 

El cambio que sugiere Serafini implica campa – ñas de concientización del Ministerio de la Mujer y del sistema de salud, formación de especialistas (gerontólogos, ginecólogos y clínicos orientados a esta etapa) y una mirada que amplíe el foco más allá de la maternidad. Su investigación argumenta que la inversión en cuidados a lo largo del ciclo de vida genera retornos económicos concretos: aumento del PIB, reducción de la pobreza y mayor sostenibilidad del sistema jubilatorio.  

“La implementación de políticas de cuidado tiene retornos económicos a nivel macro a corto y largo plazo que benefician a toda la población”, asegura en su investigación, y va más allá: “No es que la perimenopausia genere menor productividad. Al contrario. Pero implica mayor cuidado, prevención y educación, para que esas mujeres puedan extender su vida productiva y su autonomía”, afirma. 

La perimenopausia no es un tema de nicho, sino todo lo opuesto. Es una etapa que atraviesa o atravesará la mitad de la población, que puede durar hasta 15 años y que el sistema de salud, el mercado laboral, las políticas públicas e incluso gran parte de la sociedad ignoran. Nombrarla no es una excepción ni responde a una agenda particular: es una deuda pendiente con millones de mujeres que la están viviendo ahora mismo con respuestas vagas o sin información. Como concluye Serafini en su reporte: “Una mujer bien cuidada en esta etapa puede afrontar la segunda mitad de su vida con dignidad y autonomía. Y eso también es impacto económico”. 

EL PERI-GLOSARIO

Perimenopausia: etapa de transición que rodea a la menopausia, caracterizada por fluctuaciones de estrógeno y progesterona que generan una amplia variedad de síntomas. Comienza a mediados de los 30 o los 40 años. Su duración puede superar una década. Se caracteriza por ser el paso de una relativa estabilidad a lo que la doctora Mary Claire Haver llama “la zona de caos hormonal”. 

Menopausia: no es un periodo, sino una fecha. Es el día de la última menstruación, que se confirma de forma retrospectiva después de 12 meses consecutivos sin sangrado. La edad promedio es 51 años, con un rango entre los 45 y 55. Se considera menopausia temprana antes de los 45 años y prematura antes de los 40. 

Posmenopausia: es todo el periodo posterior a esa fecha, que dura el resto de la vida. Es en esta etapa que se registra la mayor prevalencia de síntomas vasomotores como sofocos, palpitaciones y sudoración, que pueden extenderse entre 4,5 y 9,5 años después de la última menstruación.  Climaterio: el periodo completo de transición entre la etapa reproductiva y la posmenopausia. Es un término amplio que abarca la perimenopausia, la menopausia y los años posteriores. Es el término más usado en la medicina latinoamericana. En algunos casos, la palabra “menopáusico” se usa en la literatura científica para hablar, en sentido amplio, de cualquiera o todas las etapas mencionadas anteriormente. 

Climaterio: el periodo completo de transición entre la etapa reproductiva y la posmenopausia. Es un término amplio que abarca la perimenopausia, la menopausia y los años posteriores. Es el término más usado en la medicina latinoamericana. En algunos casos, la palabra “menopáusico” se usa en la literatura científica para hablar, en sentido amplio, de cualquiera o todas las etapas mencionadas anteriormente.